Случай кессонной болезни у подземного проходчика

Аннотация

Информация о выявлении случаев кессонной болезни у рабочих, занятых прокладкой подземных тоннелей на обводненных грунтах при повышенном атмосферном давлении, крайне скудна, при этом не рассматриваются сложности доказательства связи данной патологии с профессией. С целью выявления причин указанных затруднений по архивным данным приводятся описание и анализ редкого случая данной патологии, сопровождавшегося несколькими экспертизами и судебным процессом.

У пациента, выполнявшего подземные работы при повышенном атмосферном давлении, прослеживалось неуклонно прогрессирующее расстройство здоровья, рост количества установленных диагнозов разных заболеваний, многократное лечение в различных медицинских учреждениях. Отмечались характерные для последствий декомпрессионных расстройств изменения сердечно-сосудистой системы, дисбарические остеонекрозы и юкста-артикулярные повреждения костей и суставов. Однако, из-за отсутствия должной настороженности врачей ведомственной медицинской службы эти изменения здоровья квалифицировались как проявления общих заболеваний. Лишь тщательный анализ медицинской документациис данными подробного обследования пациента в нескольких медицинских стационарах и привлечение экспертов специализировавшегося по подводной медицине учреждения позволили обосновать диагноз кессонной болезни. 

Для профилактики таких случаев в отношении работающих в обводненных грунтах при повышенном атмосферном давлении необходимо обязательное участие в медицинских осмотрах этих работников специалистов по подводной медицине. И врачам различных иных специальностей нужно помнить о симптоматике кессонной болезни и возможности её развития у занятых на подземных работах.

Ключевые слова: кессонная болезнь, подземные тоннели, дифференциальная диагностика, связь с профессией

Введение

Кессонная (декомпрессионная) болезнь традиционно считается типичным профессиональным заболеванием (ПЗ) водолазов [1, 2]. Работники этой специальности, работавшие в Балтийском, Белом и Баренцевом морях с частотой до 2 человек за год поступали в стационарное отделение клиники профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора (далее – СЗНЦ) для проведения экспертизы связи заболевания с профессией. В большинстве научных [3, 4] и учебно-методических публикаций клиника кессонной болезни (КБ) описана применительно к водолазным работам, и при этом не рассматриваются сложности доказательства связи данной патологии с профессией. 

Кроме того, информация о выявлении случаев КБ у рабочих, занятых прокладкой подземных тоннелей на обводненных грунтах, крайне скудна. Хотя её подробное описание у таких работников появилось более 50 лет назад [5], но за последние годы упоминаний о подобных фактах в медицинской периодике обнаружить не удалось. Причем, даже в отношении водолазов если клиническая картина заболевания и алгоритмы его диагностики описаны достаточно подробно [6, 7], то вопросам доказательства связи заболевания с профессией и защиты права больного на получение материального возмещения за ущерб, нанесенный здоровью вредными условиями труда, в большинстве доступных публикаций уделяется гораздо меньше внимания.

С целью выявления причин сложностей при проведении экспертной работы в области доказательства связи заболевания с профессией у подземных проходчиков, привлекавшихся к регулярным кессонным работам, приводятся описание и анализ редкого случая КБ, сопровождавшегося несколькими медицинскими экспертизами и судебным процессом.

Материалы и методы

Описаны история обследования и экспертизы связи заболевания с профессией у подземного проходчика, наблюдавшегося в клинике профпатологии СЗНЦ, по архивной документации.

Результаты и обсуждение

Пациент С**в, 1949 г.р., с 1973 г. работал в г. Ленинграде – Санкт-Петербурге подземным проходчиком специализированного треста. Основное время был занят на прокладке подземных коммуникаций в черте указанного города, периодически выполнял работы и в командировках вплоть до арктической зоны Республики Коми. Впервые был направлен в СЗНЦ в декабре 1997 г. в возрасте 48 лет для проведения экспертизы связи заболевания с профессией.

По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда С**в более 20 лет выполнял работы по прокладке тоннелей, обычно канализационных, под землей с использованием пневматического молотка и электрического вибратора. До 1995 г. трудовая деятельность осуществлялась в условиях кессона. После перенесенного в 1995 г. острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) С**в с 1996 г. был переведен на поверхность. С этого времени он резал металлические детали с помощью электроножниц, переносил доски и шпалы, убирал мусор. Тяжесть труда на перечисленных работах была оценена классом 3.1. В такой ситуации больной стал выражать настойчивое желание добиться установления связи расстройств здоровья с профессией, в связи с чем и был направлен ведомственной медсанчастью (МСЧ) в СЗНЦ.

Согласно представленной выписке из амбулаторных карт, С**в с 1971 по 1991 г. при прохождении периодических медицинских осмотров (ПМО) жалоб не предъявлял, признавался здоровым и годным к кессонным работам.  Впервые с жалобами на боли в суставах обратился к хирургу по месту жительства в 1991 г. Далее он регулярно лечился в МСЧ по месту работы с диагнозом «артрозо-артрит суставов конечностей». Проводились курсы физиотерапии и массажа, приносившие лишь временное улучшение.

Через несколько месяцев пациент был направлен в МСЧ под диспансерное наблюдение у терапевта с диагнозом: гипертоническая болезнь II ст. с церебральными проявлениями, ангиопатия сетчатки. Не менее 4 раз отмечались затяжные заболевания легких, трактовавшиеся как бронхиты или бронхопневмонии. Также находился под наблюдением у хирурга с диагнозом «деформирующий артроз 1-го плюсне-фалангового сустава левой стопы». Затем был выявлен стеатоз печени. Периодически отмечалось повышение трансаминаз, в связи с чем высказывалось предположение о гепатите неясной этиологии. В 1996 г. находился на стационарном лечении с диагнозом «Гипертоническая болезнь II, ишемический инсульт» от 29.10.1995 г.

В этом же году он обследован в ревматологическом отделении одной из городских больниц. По итогам обследования установлен диагноз: «Полиостеоартроз. Гипертоническая болезнь II ст., состояние после ОНМК». Затем вследствие однократного повышения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови установлен предположительный диагноз подагры, который далее не подтвердился.

При первом очном обследовании больного в СЗНЦ наиболее выраженные патологические изменения выявлены неврологом и терапевтом. Заключение указанных специалистов: гипертоническая болезнь III ст. Остаточные явления ОНМК (ишемический инсульт от 29.10.1995 г. в корковых ветвях левой средней мозговой артерии с правосторонней пирамидной недостаточностью, органическая пирамидная правосторонняя микросимптоматика). 

По записям хирурга объективно определялись: тяжистость и болезненность мышц разгибательно-супинаторных групп предплечий при их безболезненном мышечном напряжении, отек правого голеностопного сустава с болезненностью и лёгким ограничением движений в нём и тазобедренных суставах. По итогам первого обследования пациента, исходя из опыта работы с подземными проходчиками, у которых типичными  ПЗ считаются шумовая тугоухость и заболевания от воздействия вибрации и физических перегрузок [8], основное внимание было обращено на изменения в мышцах рук, которые обычно вызываются многолетними физическими перегрузками. В итоге был установлен следующий диагноз: 
Основное заболевание: Профессиональный миофиброз разгибательно-супинаторной группы предплечий 1 ст.
Сопутствующие заболевания: Полиостеоартроз суставов конечностей. Гипертоническая болезнь III ст. Остаточные явления ОНМК.

При составлении акта о случае ПЗ работодатель возражал против диагноза профессионального миофиброза и отказался производить платежи за вред, нанесенный здоровью работника. По мнению работодателя, данное ПЗ не могло развиться за примерно год работы больного на поверхности. А в прошлом при выполнении более тяжелых работ по проходке подземных тоннелей на регулярно проводившихся ПМО признаки профессиональной патологии не выявлялись. Из-за конфликта больного с работодателем пациент специализированным профпатологическим бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) был направлен на освидетельствование в городское бюро данной службы. Специалисты городского бюро обратили внимание на развитие полиостеоартроза после длительного стажа работы пациента в условиях повышенного атмосферного давления, что позволяло предположить наличие КБ.

Поэтому в 1998 г. больной уже органами МСЭ был повторно направлен в СЗНЦ с предложением целенаправленно рассмотреть возможность установления бывшему подземному проходчику диагноза КБ с учетом длительного стажа работы в кессонах. В связи с этим была запрошена дополнительная детальная информация о работе проходчика С**ва в кессонах. Из полученного ответа следовало, что С**в в 1971-1996 гг. работал проходчиком на подземных работах по прокладке канализационных тоннелей на глубине до 40 м, при избыточном давлении 0,15-0,22 МПа. Продолжительность рабочего дня в кессоне составляла 5 часов 20 минут при 6-ти дневной рабочей неделе, то есть 24-27 рабочих дней в месяц. При этом происходили постоянные колебания заданного в кессоне давления, связанные с необходимостью шлюзования рабочих и отрытой породы, случавшимися прорывами воздуха высокого давления через рыхлые грунты. Регулярно отмечались нарушения декомпрессии после смены. При периодических командировках работника в прошлом на территории арктической зоны Российской Федерации (РФ) в подземных выработках стабильно были слабо положительные температуры и повышенная обводненность, в связи с чем также практиковались кессонные работы.

Случай по документам был проконсультирован в специализированном по проблеме КБ научно-медицинском учреждении министерства обороны. В данный институт было направлено максимально возможное количество медицинской документации, включая амбулаторные карты по месту работы и жительства, оригиналы рентгенограмм. Комиссия специалистов по подводной медицине этого учреждения отметила, что у больного по медицинской документации прослеживалось неуклонно нарастающее  число заболеваний, диагнозов, обследований, многократного лечения в различных медицинских учреждениях. Отмечены характерные для последствий декомпрессионных расстройств изменения сердечно-сосудистой системы, дисбарические остеонекрозы и юкста-артикулярные повреждения костей и суставов. В связи с поражением большинства сосудов, как ведущего постдекомпрессионного синдрома, развился комплекс заболеваний практически всех  внутренних органов и систем организма.

В заключении было указано, что, учитывая характер профессиональной деятельности, жалобы, анамнез и данные объективных обследований, С**в страдает ПЗ, связанным с комплексным воздействием ряда вредных профессиональных факторов [9], в первую очередь - декомпрессионных нарушений (эффект последействия газовых эмболов). 

И по результатам экспертизы был установлен следующий диагноз:  
Последствия КБ и токсического действия кислорода (гипертоническая болезнь III, последствия ОНМК от 1995 г. с рефлекторным правосторонним гемипарезом). Профессиональный миофиброз разгибателей предплечий 1 ст. Рекомендовано определение инвалидности II группы по профзаболеванию (КБ, токсическое действие кислорода).

Данные формулировки были включены в заключительный диагноз по результатам обследования больного в СЗНЦ. Далее при освидетельствовании бюро МСЭ пациенту были определены III группа инвалидности по профессиональному заболеванию и суммарно 60 % утраты профессиональной трудоспособности из расчета 50 % - КБ и 10 % - миофиброз.

Однако, и после этого должных выплат за вред, нанесенный здоровью неблагоприятными условиями труда, больной по-прежнему не получал. Работодатель выразил несогласие и с диагнозом КБ, заявляя, что кессонные работы были прекращены С**вым до установления данного диагноза, в период их выполнения на ПМО предположение о наличии КБ врачами ведомственной МСЧ не высказывалось. Все имеющиеся у бывшего работника расстройства здоровья вполне могут быть объяснены, исходя из диагнозов заведомо непрофессиональных заболеваний, которые достаточно широко встречаются среди  населения в целом. 

По просьбе работодателя вопрос о наличии у С**ва КБ был рассмотрен городским экспертным советом по профессиональной патологии, который представлял собой временно образуемую комиссию специалистов профпатологов, не являющуюся юридическим лицом, и не имеющую никаких лицензий на медицинскую деятельность. Данный совет признал наличие у С**ва только одного ПЗ – миофиброза предплечий и вынес решение об отсутствии у него КБ на основании вышеприведенных аргументов работодателя.

Таким образом, больному были назначены денежные выплаты только в размере 10 % утраченного заработка проходчика (сообразно «вкладу» миофиброза в снижение профессиональной трудоспособности). А расстройства здоровья, связанные с симптоматикой КБ, не повлекли пока никакой материальной компенсации. С 2000 г. обязательства по осуществлению выплат за ущерб здоровью, нанесенный ПЗ, перешли от работодателя к фонду социального страхования (ФСС) РФ, но из-за указанной выше позиции бывшего работодателя и городского экспертного совета по ПЗ указанные выплаты специалистами ФСС не назначались.

В такой ситуации С**ву пришлось подать исковое заявление в суд об обязании бывшего работодателя подписать акт о случае ПЗ в отношении КБ, выплатить денежные выплаты за вред, нанесенный этим ПЗ, за период 1998 – 1999 гг. Судебный процесс продолжался до 2001 г. С учетом консультаций больного в специализированном учреждении министерства обороны, заключение экспертов которого уже в 2001 г. было подтверждено ведущими специалистами кафедры морской и подводной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, суд пришел к выводу о правильности установленного в СЗНЦ диагноза КБ. На основании этих аргументов исковые требования бывшего проходчика к прежнему работодателю были удовлетворены. Далее, обязательства о проведении страховых выплат за ущерб здоровью перешли к ФСС РФ и выполнялись указанной организацией в соответствии с действующими нормами права. 

Катамнез прослежен на протяжении 20 лет. Симптоматика ПЗ с 1997 года стойко сохранялась на фоне прогрессирования общей соматической и неврологической патологии. В частности, отмечалось развитие у больного облитерирующего атеросклероза артерий и варикозного расширения вен нижних конечностей. В 2004 г.  произошло ещё одно ОНМК с нарастанием речевых нарушений. После него определены инвалидность II группы по ПЗ и 80 % утраты профессиональной трудоспособности бессрочно.

Выводы

Сложность диагностики ПЗ в данном случае связана не только с полиморфной картиной КБ, при которой практически нет уникальных симптомов [10, 11], но также и с необычной для большинства врачей профессией больного, и отсутствием у врачебных комиссий, проводящих ПМО, должной настороженности в отношении КБ. 

Врачи, консультировавшие пациента, относили проявления формирующегося ПЗ к другим более распространенным и привычным для них общим заболеваниям. Привлечение специалистов по подводной медицине к проведению ПМО и использование специализированных диагностических процедур могло бы ускорить выявление ПЗ [11, 12], но оно в описанный период времени не практиковалось в отношении подземных проходчиков.

Хирург СЗНЦ, консультировавший пациента в период его первого обследования, имел периодический опыт работы с водолазами, но не обратил внимание на общность трудовой деятельности подземного проходчика в кессонах с водолазными работами. Хотя возможность развития КБ у подземных проходчиков была описана по меньшей мере в середине прошлого века [13], но о ней не сразу вспомнили даже квалифицированные специалисты старейшего в области профпатологии учреждения Ленинграда – Санкт-Петербурга. 

Данный клинический случай особенно ярко демонстрирует необходимость в экспертизе связи заболевания с профессией у работников, уже прекративших работы с вредными условиями труда, анализировать не только выписки из амбулаторных карт и листы заключительных диагнозов, а по смыслу оценивать весь массив информации из максимально подробной медицинской документации, охватывающей длительной период трудовых отношений с работодателем. Подобный анализ позволил уже в «постконтактом периоде» доказать наличие симптоматики ПЗ в период выполнения  бывшим проходчиком работ при воздействии повышенного атмосферного давления. 

Для профилактики таких случаев необходимо строгое соблюдение предписания действующих нормативных актов по проведению периодических медицинских осмотров в отношении подземных проходчиков, работающих в обводненных грунтах при повышенном атмосферном давлении, предусматривающих обязательное участие в освидетельствовании этих работников специалистов по подводной медицине. При этом и врачам различных специальностей (терапевтам, хирургам, неврологам, профпатологам) уместно помнить о возможности развития и симптоматике КБ не только у водолазов, но и персонала, занятого на подземных работах.

_________________________________________

¹  Здесь и далее, как правило, приводятся современные названия организаций.

² Военно-морская терапия: учебное пособие под ред. Симоненко В.Д., Бойцова С.А., Емельяненко В.М. Москва: Медицина, 2020. 512 с.

³ Диагнозы ПЗ приводятся в современной терминологии.

⁴  До 2000 г. в РФ система страхования от несчастных случаев и ПЗ ещё не была введена. Денежные

выплаты больному с ПЗ осуществлял его работодатель, виновный в развитии расстройства здоровья.

Список литературы:

1. Доронина М.Н., Шилова Н.Г., Соколовская Е.К. К вопросу о совершенствовании храны здоровья водолазов // Главврач. 2020. No 11. С. 63-70. https://doi.org/10.33920/med-03-2011-06

2. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания, вызываемые изменениями атмосферного давления (часть 8) // Справочник поликлинического врача. 2011. No 12. С. 4–8.

3. Мясников А.А., Ефиценко Е.В., Зверев Д.П., Кленков И.В. Хроническая декомпрессионная болезнь // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2018. Т. 20. No 4. С. 26–31. https://doi.org/10.17816/brmma12243

4. Торшин Г.С., Бумай О.К., Малинина С.В. Анализ нормативно-правовых документов в области морской и водолазной медицины // Медицина экстремальных ситуаций. 2020. Т. 22. No 1. С. 104-108.

5. Берест А.П. К этиологии кессонной болезни // Гигиена и санитария. 1954. No 6. С. 26-30.

6. Ерехов А.А. Декомпрессионная болезнь при подводных работах на гидротехнических сооружениях // Гидротехническое строительство. 2021. No11. С. 51-60.

7. Чумаков А.В., Сухорослова И.Е., Адаева Е.Н., Новиков М.В., Свистов А.С., Реймов Д.В. Закономерности развития и динамика костно-суставных изменений в периоде отдаленного последействия глубоководных насыщенных водолазных спусков // Медицина катастроф. 2013. No1. С. 17-21.

8. Горохова Т.В., Сетко Н.П., Бейлина Е.Б. Анализ оценки профессиональных исков у проходчиков подземных работ в зависимости от условий труда и состояния здоровья // Оренбургский медицинский вестник. 2020. No 4. С. 62-66.

9. Якшина Н.В., Реутова Н.А., Хоменко А.О. Совершенствование процедуры проведения специальной оценки условий труда на примере рабочих мест водолазов // Безопасность жизнедеятельности. 2023. No 3 (267). С. 3-12.

10. Корженская А.А., Жулидова Е.А., Кирьянова Ю.Н. Устойчивость людей к декомпрессионнной болезни и неспецифические методы её повышения (обзор) // Modern science. 2021. Т.5. No 4. С. 56-60.

11. Семенцов В.Н., Иванов И.В. Функциональные тесты для профессионального отбора водолазов и кессонщиков // Известия Российской военно-медицинской академии. 2019. Т. 38. No 3. С. 207-216. https://doi.org/10.17816/rmmar26097

12. Зверев Д.П., Мясников А.А., Быков С.А., Ярков А.М., Хаустов А.Б. [и др.] Возможности ультразвуковых способов в диагностике декомпрессионной болезни // Морская медицина. 2021. Т. 7. No4. С. 75-83. http://dx.doi.org/10.22328/2413-5747-2021-7-4-75-83

13. Розанов Л.С. Сравнительная оценка различных способов ведения кессонных работ (опыт гигиенической характеристики) // Гигиена и санитария. 1951. С. 31-36.

References:

1. Doronina MN, Shilova NG, Sokolovskaya EK. On the issue of improving the health protection of divers. Head physician. 2020;(11):63-70. (In Russ.). https://doi.org/10.33920/med-03-2011-06

2. Kosarev VV, Babanov SA. Occupational diseases caused by changes in atmospheric pressure (part 8). Handbook of a polyclinic doctor. 2011;(12):4-8. (In Russ.).

3. Myasnikov AA, Efitsenko EV, Zverev DP, Klenkov IV. Chronic decompression sickness.Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2018;20(4):26– (In Russ.). https://doi.org/10.17816/brmma12243

4. Torshin GS, Bumai OK, Malinina SV. Analysis of regulatory documents in the field of marine and diving medicine. Medicine of extreme situations. 2020;22(1):104-108. (In Russ.).

5. Berest AP. On the etiology of decompression sickness. Hygiene and Sanitation. 1954;(6):26-30. (In Russ.).

6. Erekhov AA. Decompression sickness during underwater work on hydraulic structures. Hydrotechnical construction. 2021;(11):51-60. (In Russ.).

7. Chumakov AV, Sukhoroslova IE, Adaeva EN, Novikov MV, Svistov AS, Reymov DV. Patterns of development and dynamics of bone and joint changes in the period of remote aftereffects of deep-sea saturation diving descents. Disaster Medicine. 2013;(1):17-21. (In Russ.).

8. Gorokhova TV, Setko NP, Beylina EB. Analysis of the assessment of professional risks among underground miners depending on working conditions and health status. Orenburg Medical Bulletin. 2020;(4):62-66. (In Russ.).

9. Yakshina NV, Reutova NA, Khomenko AO. Improving the procedure for conducting a special assessment of working conditions using the example of divers' workplaces. Life Safety. 2023;(3 (267)):3-12. (In Russ.).

10. Korzhenskaya AA, Zhulidova EA, Kiryanova YuN. Human resistance to decompression sickness and non-specific methods for increasing it (review). Modern science. 2021;5(4):56-60. (In Russ.).

11. Semenov VN, Ivanov IV. Functional tests for professional selection of divers and caisson workers. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2019;38(3):207-216. (In Russ.). https://doi.org/10.17816/rmmar26097

12. Zverev DP, Myasnikov AA, Bykov SA, Yarkov AM, Khaustov AB, et al. Possibilities of ultrasound methods in the diagnosis of decompression sickness. Marine Medicine. 2021;7(4):75-83. (In Russ.). http://dx.doi.org/10.22328/2413-5747-2021-7-4-75-83

13. Rozanov LS. Comparative assessment of various methods of conducting caisson work (experience of hygienic characteristics). Hygiene and Sanitation. 1951. P. 31-36. (In Russ.).